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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DE FUTURO CLIENTE

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Razão Social:*

CNPJ:*

Principal atividade desenvolvida:*

Data de constituição:*

Nire:*

Endereço:*

Bairro:*

CEP:*

Cidade:*

Estado:*

País:*

Telefone:*

E-mail:*

Tipo Sociedade:*

Nome dos Controladores/Administradores	CPF	RG e Orgão Emissor
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Razão Social dos Controladores/ Administradores	CNPJ
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Representantes Autorizados a emitir Ordens	CPF
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DADOS ESPECÍFICOS

Ato Declaratório CVM Nº. e Data:
Código Operacional CVM:
Nome do Titular da Conta Coletiva :
RDE do Banco Central :
Código e Nome do Administrador no Brasil :

OUTRAS INFORMAÇÕES

Administra Carteira de Terceiro:	Informe o nome ou razão social para quem pretende operar:
Sim Não

É PESSOA VINCULADA À SOCIEDADE CORRETORA? (conforme conceito definido pelo art. 15 da Instrução CVM nº 387):

Sim Não

São Consideradas somente válidas as ordens transmitidas/executadas :

VERBALMENTE – Transmitidas por meio telefônico ou pessoalmente.
VIA INTERNET – Encaminhadas por meio eletrônico.
POR ESCRITO – São aquelas enviadas por carta com a perfeita identificação do cliente e da operação, tendo firma reconhecida sendo prova do seu recebimento, protocolo assinado ou aviso de recebimento.

REFERÊNCIAS BANCÁRIAS
Número do Banco	Agência	Conta Corrente
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